Titel en voorletters * |
Vul in: uw titel.Vul in: uw voorletters.
|
Naam * |
Vul in: uw achternaam.
|
Functie * |
Vul in: uw functie.
|
Geboortedatum * |
Vul in: uw geboortedatum.
|
Privé adres * |
Vul in: uw adres.
|
Postcode en woonplaats * |
Vul in: uw postcode.Vul in: uw woonplaats.
|
Telefoonnummer * |
Vul in: uw telefoonnummer.
|
Faxnummer |
|
Mobiel nummer |
|
E-mail adres |
Dit e-mailadres is ongeldig. Een e-mailadres is bijvoorbeeld 'naam@provider.nl'.
|
Wenst post te ontvangen op * |
Vul in: waar u post wenst te ontvangen.
|
Wenst ingedeeld te worden in de NVDO-kring (s.v.p. één kring aankruizen) |
|
Wenst wel / niet een actieve bijdrage te leveren aan sectie/ werkgroep/ commissie/ bestuur/ ... |
|
* Verplichte velden |
|